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ERCP手术解说

  • 文章来源:苏大附一院广慈分院
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ERCP手术解说

 

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       1.体位 取左侧半俯卧位。检查器械有无故障及查看病人情况;接通电源;助手右手执镜管,检查者立于病人右方。

2.进镜 ①令病人头后仰,张口咬住牙垫,术者以左手持十二指肠镜距接物镜约20cm处,用右手慢慢将镜插入。当通过咽喉部时,嘱病人作吞咽动作,顺其将镜送入食管后,再进镜检查。②在直视下徐徐进镜,插入45cm左右时可充气,从而使胃腔张开,以便观察胃粘膜。③镜入胃腔后,可边观察、边吸引,若接物镜被粘液附着影响观察时,可充气或充水。若胃内液体多,可予吸出,要间断吸引,以免误吸胃粘膜致损伤。④先找到胃角,经胃窦达幽门,进而插入十二指肠球部及降部。

3.找乳头 窥镜通过幽门后,将镜顺时针转90°左右,可见十二指肠止曲。再调节角度钮向上,继续进镜越过上曲部,到达十二指肠降部而见环形皱襞。此时再逆时针旋转镜身复位寻找十二指肠乳头。乳头常位于十二指肠降部中间的内侧壁,一般在80cm的深度处。

寻找乳头的要点:在十二指肠降部先找到十二肠口侧隆起,乳头通常位于其肛侧端,即靠缠头皱襞下方;也可以先找到小带的口侧端,沿带间沟上行可找到乳头;有时在十二指肠降部上段发现小息肉样隆起,为副乳头,其肛侧2~3cm常可找到乳头;此外,乳头表面常呈淡红色椭圆形隆起,有的似轻度糜烂外观,若见有胆汁溢出,即可确认[图1]。

乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状。

4.插管 找到乳头后,病人采取左侧半俯卧位,调整镜身的角度钮,使乳头位于视野中心。静脉注射山莨菪碱10mg,或解痉灵20mg,或25%葡萄糖液20ml中加654-2 10mg,以减少十二指肠的蠕动和分泌,便于插管。

辨清乳头开口,可呈绒毛型、颗粒型、裂口型、纵口型及单孔硬化型[图2]。将乳头开口置于视野中央,自开口插入尼龙导管,并在透视下确定插管位置。若未看清乳头即盲目插管,全损伤乳头部粘膜,使插管困难。

胰管和胆管的选择性插管:由于胆总管和胰管通向乳头开口的方式不同,常给选择性造影带来一定困难。胆总管和胰管汇合具共同管道者占85%,约长1~10mm不等。此时,若临床需同时显示胰管和胆管,则插管不宜太深,插入1~2个刻度即可。一般第一次注入造影剂时,导管深度不能少于5mm,如果胰、胆管共同管道长度大于5mm,则两管同时显影。若胆管不显影,可退出2mm再注入造影剂。如仍不显影,可退出导管,从乳头下方向上重新插管,此时再注入造影剂,胆管即可能显影。如需选择性胰管造影,导管应从正面垂直插入乳头开口部,常可显示胰管。若需选择性胆管造影,则导管应从乳头下方沿口侧隆起皱襞的方向插入,同时借助镜头的抬举器,边插管边向上挑起导管,则易显示胆管。选择性胰管胆管造影两者的插管方向相差约30°左右。胆、胰管分别开口于一个乳头者,胆管常位于胰管开口的上方。若两管分别开口于各自乳头时,胆管开口的乳头常稍高于胰管开口的乳头。整个插管过程中,不宜过深或用力过猛,以免损伤胰、胆管粘膜。

5.造影、摄片 导管插入乳头开口后,即可在电视屏幕监测下注药摄影[图3]。但应注意:①排出导管内气泡。插管前先将造影剂充满导管,关闭导管三通接头,以防注入气泡形成假结石阴影。②经导管缓慢地注入加温的30%泛影葡胺,注药速度以每秒0.2~0.6ml为宜,压力勿过大,以免造影剂引起胰管分支过度充盈及造影剂进入胰实质,引起胰泡显影。胰管造影时压力以882.63~1098.54pa(90~110mmh2o)为宜。胆管造影时以784.56~980.67pa(80~100mmh2o)为合适。如无测压装置,则视电视屏幕上胰管或胆管能显示清晰为度来控制注药压力。造影剂的用量视胆、胰管的扩张程度而定。胰管显影约需2~5ml,胆管造影需20~50ml;充盈胆囊则需50~80ml。胰腺囊肿注造影剂不宜太多,因如有梗阻排不出来,可引起中毒致死。③调整体位及摄片。左侧卧位可使造影剂充盈胰管的远端,随即改为俯卧位或仰卧位,可使胰管全部显示清楚。胆管充盈后应改头低足高俯卧位(15°~20°),使上段胆管及左右肝胆管分支充盈,有时需左右转动体位以获满意图象。另外,常规立位观察胆总管下段是必要的。如果胆囊充盈,用立位和局部加压法常可显示胆囊内隐蔽的结石。在造影剂充盈胰、胆管的过程中,应同时摄片,至少应有两张充盈相,选择不同的体位摄片,以更好地显示病变的部位。在胰管无梗阻的情况下,造影剂最好可在10~20秒内排空,迟者亦可在3~4分钟内排空,胆道内停留时间较长。若胰管内的造影剂15~20分钟后尚未排空、胆管内造影剂30~60分钟内未能排空,表明胰、胆管内有梗阻性病变。所以,疑及梗阻时,应拍15、30及60分钟x线片,以观察造影剂排空情况,为了进一步了解胆囊收缩功能,或欲使胆囊颈和胆囊显示清楚,可在胆囊显影后,进脂肪餐,之后30分钟及60分钟分别摄片。称为功能性内窥镜逆行胰胆管造影。检查结束后将镜退至胃腔,依次观察幽门、窦部、胃体小弯侧、大弯侧、胃底、贲门及食管。若发现病变,也需摄影、活检或刷片送病理检查。

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